Sturen op veiligheid, is sturen op procesbeheersing

Dit artikel beschrijft een onderzoek naar de relatie tussen ongevallen en procesbeheersing in een dakpannenfabriek. De aanleiding voor het onderzoek was een eerder workshoptraject dat door TNO samen met de leidinggevenden is uitgevoerd. De
workshops hadden tot doel de leidinggevenden te ondersteunen in het signaleren en aanspreken op onveilige situaties en gedragingen en tot het genereren van actie. In de voorbereiding van de workshops was in de ongevallenformulieren opgevallen hoe vaak de rol van het gedrag van medewerkers en leidinggevenden werd genoemd in het omgaan met de, al of niet aanwezige, veiligheidsbarrières. Deze waarneming vormde belangrijke input voor de workhops, maar was tevens aanleiding om het onderzoek te starten en een meer diepgaande analyse uit te voeren. Het onderzoek richtte zich op het
identificeren van de achterliggende patronen en mechanismen van ogenschijnlijk zich herhalende gevaarlijke situaties en ongevallen. Als perspectief is gekozen voor het bestuderen van de ongevalscasuïstiek in samenhang met de wijze van procesbeheersing. Immers de mate waarin een organisatie zijn bedrijfsprocessen beheerst is een indicatie van zowel de bedrijfsprestaties als van de veiligheidsprestaties [1]. Uit analyses van ongevalsonderzoek blijkt dat het optreden van herhaalde verstoringen als voorsignaal van ongevallen gezien kan worden en het bestaan ervan te maken heeft met het niet
goed beheersen van de bedrijfsprocessen [2]. Vanuit dit gezichtspunt is onderzoek gedaan naar de koppeling tussen de ongevallen en het beheersen van het gemechaniseerde en semi-geautomatiseerde proces van de productie van dakpannen.